| 基本資料 |
| * 中文姓名 |
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* 英文姓名 |
名：
例：Ku-Wau
姓：
例：Lu |
| * 身分證號 |
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* 性 別 |
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| * 出生日期 |
 格式:民國年/月/日
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| 現職資料 |
| * 服務機關 |
其他：
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| * 工作醫院層級 |
年齡： 其他： |
| * 科 別 |
其他：
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| * 職 稱 |
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| * 職業類別 |
其他：
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| * 辦公電話1 |
例：(02)8765-4321#分機
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辦公電話2 |
例：(02)8765-4321#分機
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| * 服務機關地址 |
縣市
郵遞區號-
3+2郵遞區號查詢
※請勿重覆輸入縣市及鄉鎮市區
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| 聯絡資料 |
| * 戶籍地址 |
縣市
郵遞區號-
3+2郵遞區號查詢
※請勿重覆輸入縣市及鄉鎮市區
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* 通訊地址
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縣市
郵遞區號-
3+2郵遞區號查詢
※請勿重覆輸入縣市及鄉鎮市區
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| * 聯絡電話1 |
例：(02)8765-4321#分機 |
聯絡電話2 |
例：(02)8765-4321#分機 |
| * 傳真電話 |
例：(02)8765-4321 |
| * 行動電話1 |
例：0987-654321 |
行動電話2 |
例：0987-654321 |
| * 電子信箱1 |
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電子信箱2 |
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| 學經簡歷 |
| * 畢業學校 |
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| * 主要經歷 |
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| 醫師證字號 |
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| 部定教師資格 |
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| 衛教師(CDE) |
是
否
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| * 主 專 科 |
無
內科
外科
小兒科
家醫科
婦產科
眼科
核子醫學科
其他
其他主專科： |
* 次 專 科
訓練單位層級 |
接受次專訓練年齡：，取得次專資格年齡：
※次專科指內分泌新陳代謝科 |
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同時申請加入內分泌學會及糖尿病學會
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本人將參加內分泌新陳代謝科專科醫師訓練(勾選者，請續填黑色框線部份)
不參加
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