入會申請書 基本資料 * 中文姓名 * 英文姓名 名： 例：Ku-Wau 姓： 例：Lu * 身分證號 * 性 別 女 男 * 出生日期 格式:民國年/月/日 現職資料 * 服務機關 其他 二林基督教醫院 三軍總醫院 三軍總醫院附設基隆民眾診療服務處 三軍總醫院澎湖分院 三重中興醫院 大千綜合醫院 大林慈濟醫院 大園敏盛綜合醫院 中山醫院 中山醫學大學附設醫院 中山醫學大學附設醫院文心院區 中心診所 中國醫藥大學北港附設醫院 中國醫藥大學附設醫院 仁康醫院 仁愛綜合醫院 仁愛綜合醫院台中分院 太平澄清醫院 北海岸金山醫院 台大醫院 台大醫院北護分院 台大醫院雲林分院 台大醫院新竹分院 台中慈濟醫院 台中榮民總醫院 台北仁濟院附設仁濟醫院 台北市市聯合醫院林森中醫院區 台北市立萬芳醫院 台北市立聯合醫院中興院區 台北市立聯合醫院仁愛院區 台北市立聯合醫院和平院區 台北市立聯合醫院忠孝院區 台北市立聯合醫院松德院區 台北市立聯合醫院婦幼院區 台北市立聯合醫院陽明院區 台北市立關渡醫院 台北長庚紀念醫院 台北慈濟醫院 台北榮民總醫院 台北醫學大學附設醫院 台安醫院 台東馬偕紀念醫院 台東基督教醫院 台東榮民醫院 台東榮民醫院及其勝利院區 台南市立醫院 台灣基督教門諾會醫院 台灣礦工醫院 永和振興醫院 永康榮民醫院 玉里慈濟醫院 玉里榮民醫院 伍倫綜合醫院 光田綜合醫院 光田綜合醫院大甲院區 安泰醫院 成大附設醫院斗六分院 成大醫學院附設醫院 竹山秀傳醫院 竹東榮民醫院 西園醫院 佑民綜合醫院 佑林醫院 宏恩綜合醫院 李綜合醫院大甲分院 秀傳紀念醫院 秀傳醫院 阮綜合醫院 亞東紀念醫院 佳里綜合醫院 和信治癌中心醫院 奇美醫院 奇美醫院柳營分院 怡仁綜合醫院 東元綜合醫院 林口長庚紀念醫院 林新醫院 板橋中興醫院 板橋國泰醫院 松山醫院 花蓮慈濟醫學中心 長庚紀念醫院林口兒童醫院 南門綜合醫院 屏東基督教醫院 屏東基督教醫院瑞光院區 恆春基督教醫院 為恭紀念醫院 為恭紀念醫院東興院區 若瑟醫院 苑裡李綜合醫院 員山榮民醫院 埔里基督教醫院 埔里榮民醫院 恩主公醫院 振興醫院 桃園榮民醫院 耕莘醫院 耕莘醫院永和分院 馬偕紀念醫院 高雄市立小港醫院 高雄市立民生醫院 高雄市立凱旋醫院 高雄市立旗津醫院 高雄市立聯合醫院(大同院區) 高雄市立聯合醫院(本院) 高雄長庚紀念醫院 高雄基督教醫院 高雄榮民總醫院 高雄縣立岡山醫院 高雄縣立鳳山醫院 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 國軍北投醫院 國軍台中總醫院 國軍台中總醫院 國軍左營總醫院 國軍岡山醫院 國軍松山總醫院 國軍花蓮總醫院 國軍桃園總醫院 國軍高雄總醫院 國軍新竹醫院 國泰綜合醫院 國泰綜合醫院內湖分院 國泰綜合醫院汐止分院 國泰綜合醫院新竹分院 基隆市立醫院 基隆長庚紀念醫院 康寧醫院 敏盛綜合醫院 淡水馬偕紀念醫院 清泉醫院 郭綜合醫院 鹿港基督教醫院 博仁綜合醫院 曾漢棋綜合醫院 湖口仁慈醫院 童綜合醫院 童綜合醫院沙鹿院區 華揚醫院 華濟醫院 慈愛綜合醫院 新北市立聯合醫院 新光吳火獅紀念醫院 新竹馬偕紀念醫院 新昆明醫院 新泰綜合醫院 新國民綜合醫院 新華醫院 新樓醫院 新樓醫院麻豆分院 溪洲醫院 瑞芳醫院 義大醫院 聖母醫院 聖保祿修女會醫院 聖馬爾定醫院 聖馬爾定醫院民權院區 嘉義長庚紀念醫院 嘉義基督教醫院 嘉義榮民醫院 彰化基督教醫院 彰濱秀傳紀念醫院 輔仁大學附設醫院 輔英科技大學附設醫院 鳳林榮民醫院 澄清綜合醫院 澄清綜合醫院中港分院 衛生福利部台中醫院 衛生福利部台北醫院 衛生福利部台北醫院城區分院 衛生福利部台南醫院 衛生福利部台南醫院新化分院 衛生福利部玉里醫院 衛生福利部竹東醫院 衛生福利部宜蘭醫院 衛生福利部花蓮醫院 衛生福利部花蓮醫院豐濱分院 衛生福利部金門醫院 衛生福利部金門醫院花崗石院區 衛生福利部南投醫院 衛生福利部南投醫院中興院區 衛生福利部屏東醫院 衛生福利部屏東醫院恆春分院 衛生福利部苗栗醫院 衛生福利部桃園醫院 衛生福利部桃園醫院新屋分院 衛生福利部基隆醫院 衛生福利部新竹醫院 衛生福利部新營醫院 衛生福利部新營醫院北門分院 衛生福利部署朴子醫院 衛生福利部嘉南療養院 衛生福利部嘉義醫院 衛生福利部彰化醫院 衛生福利部旗山醫院 衛生福利部臺東醫院 衛生福利部澎湖醫院 衛生福利部豐原醫院 衛生福利部雙和醫院 靜和醫院燕巢分院 龍泉榮民醫院 龍潭敏盛綜合醫院 壢新醫院 羅東博愛醫院 羅東聖母醫院 關山慈濟醫院 蘇澳榮民醫院 蘭陽仁愛醫院 灣橋榮民醫院 其他： * 工作醫院層級 醫學中心 區域醫院 地區醫院 診所或衛生(局)所 政府醫療行政相關單位 藥界 學界 法界 商界 已不執業 其他 年齡： 其他： * 科 別 無 內科 外科 小兒科 家醫科 婦產科 眼科 核子醫學科 其他 其他： * 職 稱 * 職業類別 醫師 護理師 衛教師 營養師 藥師 研究人員 其他： * 辦公電話1 例：(02)8765-4321#分機 辦公電話2 例：(02)8765-4321#分機 * 服務機關地址 縣市 台北市 高雄市 基隆市 新竹市 台中市 台南市 嘉義市 新北市 桃園市 新竹縣 宜蘭縣 台中市(縣) 彰化縣 雲林縣 嘉義縣 台南市(縣) 高雄市(縣) 澎湖縣 苗栗縣 南投縣 屏東縣 台東縣 花蓮縣 金門縣 馬祖 郵遞區號- 3+2郵遞區號查詢 ※請勿重覆輸入縣市及鄉鎮市區 聯絡資料 * 戶籍地址 縣市 台北市 高雄市 基隆市 新竹市 台中市 台南市 嘉義市 新北市 桃園市 新竹縣 宜蘭縣 台中市(縣) 彰化縣 雲林縣 嘉義縣 台南市(縣) 高雄市(縣) 澎湖縣 苗栗縣 南投縣 屏東縣 台東縣 花蓮縣 金門縣 馬祖 郵遞區號- 3+2郵遞區號查詢 ※請勿重覆輸入縣市及鄉鎮市區 * 通訊地址 縣市 台北市 高雄市 基隆市 新竹市 台中市 台南市 嘉義市 新北市 桃園市 新竹縣 宜蘭縣 台中市(縣) 彰化縣 雲林縣 嘉義縣 台南市(縣) 高雄市(縣) 澎湖縣 苗栗縣 南投縣 屏東縣 台東縣 花蓮縣 金門縣 馬祖 郵遞區號- 3+2郵遞區號查詢 ※請勿重覆輸入縣市及鄉鎮市區 * 聯絡電話1 例：(02)8765-4321#分機 聯絡電話2 例：(02)8765-4321#分機 * 傳真電話 例：(02)8765-4321 * 行動電話1 例：0987-654321 行動電話2 例：0987-654321 * 電子信箱1 電子信箱2 學經簡歷 * 畢業學校 學校名稱 系科院別 畢業年月 格式:民國年/月 學位 畢業證書字號 博士 碩士 學士 專科 博士 碩士 學士 專科 * 主要經歷 單位名稱 科別 職務 期間 格式:民國年/月/日 ~ ~ ~ 醫師證字號 部定教師資格 無 教授 副教授 助理教授 講師 衛教師(CDE) 是 否 證號： ( 起： ～迄： ) * 主 專 科 無 內科 外科 小兒科 家醫科 婦產科 眼科 核子醫學科 其他 其他主專科： * 次 專 科訓練單位層級 無 醫學中心 區域醫院 接受次專訓練年齡：，取得次專資格年齡： ※次專科指內分泌新陳代謝科 同時申請加入內分泌學會及糖尿病學會 本人將參加內分泌新陳代謝科專科醫師訓練(勾選者，請續填黑色框線部份) 不參加 本欄訊息事關您本身的權益，欲參加內分泌新陳代謝科專科醫師訓練者，請詳閱本欄 本人將參加內分泌新陳代謝科專科醫師訓練，並了解必須在報備訓練當年度，醫院提出報備以前申請分別各自加入糖尿病學會以及內分泌學會。而且必須在8/31以前由訓練醫院向糖尿病學會以及內分泌學會提出次專科訓練報備程序。本人已詳閱並充分了解相關規定，在此簽名以示負責。 申請人簽名:
