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入會申請書

* 中文姓名 * 英文姓名 名: 例:Ku-Wau
姓: 例:Lu
* 身分證號 * 性別
* 出生日期 選取日期  格式:民國年/月/日
* 部定教師資格
* 衛教師(CDE)
證號: ( 起:選取日期 ~迄:選取日期 )
* 主  專  科 無  內科  外科  小兒科  家醫科  婦產科  眼科  核子醫學科  其他 
其他主專科:
* 次專科訓練單位層級 接受次專訓練年齡:,取得次專資格年齡:
※次專科指內分泌新陳代謝科
醫師證字號
* 戶籍地址 縣市 郵遞區號- 3+2郵遞區號查詢
       
※請勿重覆輸入縣市及鄉鎮市區
* 服務機關地址 縣市 郵遞區號- 3+2郵遞區號查詢
       
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* 通訊地址

縣市 郵遞區號 - 3+2郵遞區號查詢
       
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* 現職
單位: 其他:
科別: 其他:
職稱:
* 職業類別 其他:
* 工作醫院層級 年齡: 其他:
* 辦公電話1
例:(02)8765-4321#分機
辦公電話2
例:(02)8765-4321#分機
* 傳真電話
例:(02)8765-4321
* 聯絡電話1
例:(02)8765-4321#分機
聯絡電話2
例:(02)8765-4321#分機
* 行動電話1
例:0987-654321
行動電話2
例:0987-654321
* 電子信箱1 電子信箱2
* 畢業學校
學校名稱 系科院別 畢業年月 學位 證書字號
* 主要經歷
單位名稱 科別 職務 起迄(自年月日至年月日止)
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同時申請加入內分泌學會及糖尿病學會
本人將參加內分泌新陳代謝科專科醫師訓練(勾選者,請續填黑色框線部份)
不參加

本欄訊息事關您本身的權益,欲參加內分泌新陳代謝科專科醫師訓練者,請詳閱本欄

  本人將參加內分泌新陳代謝科專科醫師訓練, 並了解必須在7/31以前(以郵戳為憑)分別各自加入糖尿病學會以及內分泌學會。而且必須在8/31以前由訓練醫院向糖尿病學會以及內分泌學會提出次專科訓練報備程序。本人已詳閱並充分了解相關規定,在此簽名以示負責。 申請人簽名: